共済金請求のご案内(本土版)
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ご請求に必要な書類賠償責任共済27書 類 名○印ご 説 明賠償責任共済事故発生通知・状況報告書○所定の様式をお渡ししますので、記入例1 をご参照のうえ、ご記入ください。※ 既にお渡ししている場合があります。賠償責任共済共済金・損害賠償額支払請求書○所定の様式をお渡ししますので、記入例2をご参照のうえ、ご記入ください。事故状況等によっては、複数枚必要となる場合があります。共済証書(共済契約更新証が交付されている場合は、共済証書および共済契約更新証)○JAが共済契約者様にお渡ししています。紛失されている場合は、JAにお申し出ください。示談書△加害者と被害者との間で示談を締結するために必要となります。所定の様式をお渡ししますので、記入例3をご参照のうえ、ご作成ください。※ 示談にあたっては、あらかじめJAの承認が必要となります。関係官署の事故証明書等△事故があったことを証明するためのものです。関係官署に発行をご依頼ください。診断書(入院・通院証明書)診断書(後遺障害証明書)死亡証明書(死体検案書)通院日証明書付添看護自認書診療報酬明細書△事故により発生した治療費、看護料または通院費等を証明するためのものです。所定の様式をお渡ししますので、病院等に作成をご依頼ください。休業損害証明書△事故による傷害等のために発生した収入の減少等を証明するためのものです。所定の様式をお渡ししますので、被害者の勤務先等に作成をご依頼ください。明細書、領収書、修理費請求書、見積書または鑑定書等△事故により発生した各種費用等を証明するためのものです。支払先等が作成します。損害状況写真△損害の状況を確認するために必要となります。戸籍謄本△本籍地のある市町村役場等に発行をご依頼ください。住民票△住民登録をされている市町村役場等に発行をご依頼ください。印鑑登録証明書△印鑑登録をされている市町村役場等に発行をご依頼ください。保険証券(写)等△他の共済契約等を締結している場合に、共済証書または保険証券等にてご契約内容を確認することがあります。共済契約者様がお持ちですので、写しをご用意ください。承諾書△共済金のご請求にあたり、JA共済がお客様の個人情報を関係官署や医療機関等から取得する場合などがありますので、その承諾をいただくものです。共済金請求に関する確認書△被共済者様へ直接共済金をお支払いする際に必要となります。その他特に必要な書類△上記の他に必要となる書類がある場合には、JAよりご案内いたします。※  ○印の書類は請求の際に必ず必要なものです。  △印の書類は提出が不要な場合や他の書類で代替可能な場合がありますので、詳しくはJAにお問い合わせください。※  被共済者様にご提出いただく書類について、記入もれのないようお願いいたします。書類に不備があった場合、再提出を求めることがあります。ご請求に必要な書類

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