共済金請求のご案内(本土版)
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必要書類の記入例賠償責任共済28事故通知日 JAに事故を通知した日をご記入ください。通知・報告者 事故の通知・報告を行った方が署名・押印をしてください。加害者 加害者の住所、氏名、生年月日および電話番号等をご記入ください。状況説明 事故の状況をできるだけ具体的にご記入ください。共済契約の内容 共済証書等をご確認のうえご記入ください。目撃者住所・届出警察署 目撃者がいる場合は、その住所、氏名および電話番号をご記入ください。 警察署等に届け出ている場合は、その警察署等の関係官署名および担当官名をご記入ください。事故発生状況略図 事故の状況をできるだけ具体的に図示してください。必要書類の記入例 記入例1 賠償責任共済事故発生通知・状況報告書

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