共済金請求のご案内(本土版)
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必要書類の記入例賠償責任共済29損害賠償請求権者(被害者等) 損害賠償請求権者の住所、氏名、生年月日および電話番号等をご記入ください。提出日 JAにご提出いただく日をご記入ください。共済契約の内容 共済証書等をご確認のうえご記入ください。請求者 請求者様ご本人が署名・押印をしてください。請求者様が未成年等の場合は、「法定代理人等」欄に法定代理人等が署名・押印をしてください。 請求者様が記名被共済者様と異なる場合は、「(記名)被共済者」欄に記名被共済者様が署名・押印をしてください。振込指定人(指図人) 請求者様と共済金または損害賠償額の受取人が異なる場合は、請求者様(またはその法定代理人等)が署名・押印をしてください。受取人 受取人の住所、氏名および指定口座等をご記入ください。 共済金または損害賠償額はご指定の金融機関の口座に振り込みますので、「指定口座」欄の記入内容に相違がないよう貯金通帳等をご確認のうえ正確にご記入ください。 記入例2 賠償責任共済共済金・損害賠償額支払請求書

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