共済金請求のご案内(北海道版)
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自然災害33【必要書類の記入例】03-△△△△-××××東京都    千代田区平河町2丁目7-9平河町農業協同組合 99991000241051010110123建更共済太郎 様年払本所      001普通  01123****キョウサイ タロウ****平河町農業協同組合建物共済金等支払請求書(表面) 共済金受取人と口座名義人の続柄をご記入のうえ、「 1 共済金受取人・請求者」の印と同一印を押印してください。共済金受取人以外の口座への振込の場合 JAにご提出いただく日をご記入ください。 被共済者様が署名・押印のうえ、所定の事項をご記入ください。既に印書されている内容は、印書内容が正しいかどうかをご確認ください。1共済金受取人・請求者 「 ① 共済掛金振替口座を指定」をお選びいただき、「 A 共済掛金振替口座」に印書されている口座情報をご確認ください。 なお、「 ① 共済掛金振替口座を指定」をお選びいただける場合は、「 A 共済掛金振替口座」に口座情報が印書されている場合に限ります。 口座情報が印書されていない場合は、「 ② 他の口座を指定」をお選びいただき、「 B 指定口座」に振込口座をご記入ください。共済金を振込む口座◆共済掛金振替口座への振込みをご希望の場合 共済金受取人・請求者が未成年・成年後見制度の対象である場合は、法定代理人等が署名・押印をしてください。2法定代理人等 ご加入の共済契約の内容が印書または記入されていますので、共済証書等により内容が正しいかどうかご確認ください。5請求する共済契約提出日4 「 ② 他の口座を指定」をお選びいただき、「 B 指定口座」に振込口座をご記入ください。◆ご指定(任意)の口座への振込みをご希望の場合 「 ⑨ その他」をお選びください。◆現金でのお支払いをご希望の場合 記入例1

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