共済金請求のご案内(北海道版)
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賠償責任共済39共済金のご請求に必要な書類は下表のとおりとなります。(○印の書類をご提出ください。)書 類 名○印ご 説 明賠償責任共済事故発生通知・状況報告書○所定の様式をお渡ししますので、記入例1 をご参照のうえ、ご記入ください。※ 既にお渡ししている場合があります。賠償責任共済共済金・損害賠償額支払請求書○所定の様式をお渡ししますので、記入例2をご参照のうえ、ご記入ください。事故状況等によっては、複数枚必要となる場合があります。共済証書(共済契約更新証が交付されている場合は、共済証書および共済契約更新証)○JAが共済契約者様にお渡ししています。紛失されている場合は、JAにお申し出ください。示談書加害者と被害者との間で示談を締結するために必要となります。所定の様式をお渡ししますので、記入例3をご参照のうえ、ご作成ください。※ 示談にあたっては、あらかじめJAの承認が必要となります。関係官署の事故証明書等事故があったことを証明するためのものです。関係官署に発行をご依頼ください。診断書(入院・通院証明書)診断書(後遺障害証明書)死亡証明書(死体検案書)通院日証明書付添看護自認書診療報酬明細書事故により発生した治療費、看護料または通院費等を証明するためのものです。所定の様式をお渡ししますので、病院等に作成をご依頼ください。休業損害証明書事故による傷害等のために発生した収入の減少等を証明するためのものです。所定の様式をお渡ししますので、被害者の勤務先等に作成をご依頼ください。明細書、領収書、修理費請求書、見積書または鑑定書等事故により発生した各種費用等を証明するためのものです。支払先等が作成します。損害状況写真損害の状況を確認するために必要となります。戸籍謄本本籍地のある市町村役場等に発行をご依頼ください。住民票住民登録をされている市町村役場等に発行をご依頼ください。印鑑登録証明書印鑑登録をされている市町村役場等に発行をご依頼ください。保険証券(写)等他の共済契約等を締結している場合に、共済証書または保険証券等にてご契約内容を確認することがあります。共済契約者様がお持ちですので、写しをご用意ください。承諾書共済金のご請求にあたり、JA共済がお客様の個人情報を関係官署や医療機関等から取得する場合などがありますので、その承諾をいただくものです。共済金請求に関する確認書被共済者様へ直接共済金をお支払いする際に必要となります。共済金ご請求方法確認書(重複契約用)同一の保障内容に対して、複数の賠償責任共済・保険契約をご契約されている場合、共済金の支払方法についてお選びいただく書類です。※これらの書類のほか特に必要と認める書類の提出を求めることがあります。※被共済者様にご提出いただく書類について、記入もれのないようお願いいたします。書類に不備があった場合、再提出を求めることがあります。【共済金のご請求に必要な書類】

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