共済金請求のご案内(北海道版)
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必要書類の記入例建物更生共済・火災共済5組合記入欄 ご記入は不要です。6 他の共済・保険の加入状況 共済の対象(目的)等について共済金または保険金を支払うべき他の共済・保険契約を締結している場合は、その契約内容および請求方法をご記入ください。他の共済・保険契約を締結しているにもかかわらずご記入がない場合で、JAが本来お支払いする共済金の額を超えて共済金をお支払いしたときは、その超えた共済金の額について、返還を請求する場合があります。契約消滅時の証書等提出確認 事故により共済契約が消滅する場合は、ご記入ください。7 罹災状況報告 罹災のあった日時、罹災時の状況および共済の対象(目的)の損害状況等について、ご記入ください。※下記記入例もご参照ください。下記記入例参照り7 罹災状況報告 記入例落雷の場合午後7時ごろ、テレビアンテナに落雷した。直後に、テレビの電源が落ち、以後、電源が入らなくなった。盗難の場合買い物から帰宅すると、居間の窓ガラスが割られており、寝室から現金、通帳と指輪が、子供部屋からパソコンと腕時計が盗まれていた。火災等(落雷・盗難除く)の場合帰宅すると室内に石が転がっており、窓ガラスと花瓶が割れていた。建物の外部からの投石による被害と考えられる。自然災害の場合低気圧にともなう強風により、瓦が飛ばされた。りりり 記入例1 建物共済金等支払請求書(裏面)

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