共済金請求のご案内
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7請求書類記入例(表 面)生命・傷害共済事故状況報告書(疾病によるご請求の場合はご提出不要です)共済 大助東京    千代田区  平河町2-7-9共済  05  111東京    港区赤坂2丁目 交差点東京       平 河友人の家を出て帰宅中、○○病院脇の道路から突然自転車が飛び出して来たため、それを避けようとしたところ、対向車と衝突してしまった。会社員4011   00  07  10共済 大助平河町●1通知者原則、おケガをされた方がご記入、押印ください。●記載日この報告書の記載日をご記入ください。●3事故発生日時事故発生日時、天候をご記入ください。●4事故発生場所事故発生場所を詳細にご記入ください。●6飲酒事実該当するものに○を付してください。「有」の場合はお酒の種類、量、時間および場所をご記入ください。●8事故状況事故状況について詳細にご記入ください。農作業にかかわる事故の場合は、作業内容、原因となった農業機械・器具、受傷原因等についてもご記入ください。●5警察への届出該当するものに○を付してください。「有」の場合は届出警察署名をご記入ください。●7他の契約JA共済以外の生命共済(保険)および傷害共済(保険)にご加入の場合は「有」に○を付し、ご契約先および共済(保険)の種類についてご記入ください。●2被共済者事故発生時の被共済者様のご年齢・ご職業をご記入ください。××××

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