共済金請求のご案内
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8請求書類記入例(裏 面)ガソリンスタンド○○病院傷害 次郎××××012345678900×× ×× ××××××●9事故現場の見取図どのような状況で事故が起きたか具体的に図示してください。●①被共済者交通事故の場合、被共済者様の状況について該当するものに○を付し、「4 その他」の場合には具体的にご記入ください。●③事故の相手該当するものに○を付してください。「有」の場合は相手の氏名、自動車等の種類についてご記入ください。●⑤JAの自動車・自賠責共済への加入状況該当するものに○を付してください。●②自動車などの種類交通事故の場合で、被共済者様が運転中・同乗中の場合は、自動車等の種類に○を付し、「5その他」の場合には具体的にご記入ください。●④運転者の運転免許証の有無該当するものに○を付してください。「有」の場合は、免許証番号等についてご記入ください。●組合記入欄ご記入は不要です。

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