共済金請求のご案内
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9生命共済治療報告書(表 面)生命共済治療報告書氏名貴組合の生命共済契約の入院共済金・通院共済金の請求のため、裏面《使用上のご注意》について了承したうえで、下記のとおり治療の事実を報告します。         この報告書に事実と相違していることを記載したため共済金支払を拒否されても、一切異議申し立てをいたしません。                         また、貴組合から共済金が支払われた後に、記載事項が事実と相違していることが認められ、貴組合から正当な支払額にて精算を求められた場合には、すみやかに精算に応じます。職業報告事項傷病発生年月日傷病名既存の障害・既往症治療期間入院期間通院期間通院日医療機関具体的な病名・ケガをご記入ください。また、複数の病気・ケガに対して治療された場合は全てご記入ください。治療のため通院した日を○で囲んでください。無有有のとき治療を開始した日治療を終了した日入院12345678910111213141517181920212223242526272829303116計135整骨院・接骨院その他電 話番 号主治医男女性別235生年月日年月日大正昭和平成年日月計計通院月通院月通院月病院・診療所名 称所在地1234567891011121314151718192021222324252627282930311612345678910111213141517181920212223242526272829303116平成記載日年平成月日報告者電話番号住所署名被共済者との続柄都道府県290401作成(保10)61641農業協同組合 御中様式0633604563789【個人情報の取扱い】ご記入いただいた身体・健康状態に関する情報は、特に保護を必要とする情報として厳重に管理し、          適正に取り扱います。通院日通院日通院日ご注意()治療した医療機関をご記入ください。()受傷部位年平成日月~~~第1回第2回入院~1.2.3.   内を記入してください。 項目は該当する場合(選択項目は該当項目)に○で囲んでください。この書類は、消えない黒ボールペンではっきりと記入してください。11011上記の諸事項および「ご注意」ならびに裏面の「使用上のご注意」をご確認のうえ、 ~ の白地部分についてご記入ください。111退院被共済者2321印退院実通院日 数月日年平成月日年平成月日年平成月日年平成月日年平成月日年平成月日年平成月日日日日月月10.頭部20.顔部30.頚部35.腰・背部40.胸部45.腹部51.肩関節52.肘関節53.手関節54.鎖骨55.肩甲骨79.下肢・その他80.足指部90.全身・その他受傷部位コードケガの場合にのみ受傷部位の詳細については裏面をご参照ください。()人体図56.上腕部57.前腕部58.手部59.上肢・その他60.手指部71.股関節72.膝関節73.足関節74.大腿部76.下腿部77.足部        下記の受傷部位コードから選択してご記入ください。また下の人体図に受傷部位を全て   でご記入ください。●記載日この報告書の記載日をご記入ください。●1報告者原則、被共済者様がご記入、押印ください。●2被共済者被共済者様の性別・生年月日・ご職業をご記入ください。●6既存の障害・既往症該当するものに〇を付してください。「有」の場合は具体的なご病気・おケガをご記入ください。●医療機関治療した医療機関名・主治医等をご記入ください。●3傷病発生年月日ご病気・おケガをされた日をご記入ください。●8入院期間「4傷病名」にご記入のご病気・おケガの入院期間をご記入ください。●9通院期間 通院日「4傷病名」にご記入のご病気・おケガの通院期間・通院日をご記入ください。●4傷病名医師から診断された具体的なご病気・おケガをご記入ください。●5受傷部位おケガの場合のみ、裏面「*受傷部位コード」もご参照のうえ、受傷部位コードをご記入ください。●7治療期間「4傷病名」にご記入のご病気・おケガの治療期間をご記入ください。共済 大助共済 大助肺炎×××-×××-××××平 河 町本人共済××0710××0421×× 06 11××06 11××08 01××06 20××06 25××06 11××08 01東京 千代田区平河町2-7-9会 社 員06010307010801○×病院     東京都千代田区○-×-△内科 太郎    ×××-×××-××××請求書類記入例

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