共済金請求のご案内
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10傷害共済治療報告書(表 面)●記載日この報告書の記載日をご記入ください。●1報告者原則、被共済者様がご記入、押印ください。●5その他の傷病今回治療をされたその他のご病気・おケガがありましたら、ご記入ください。●8入院の有無該当するものに〇を付してください。「有」の場合は入院期間をご記入ください。●医療機関治療した医療機関名・主治医等をご記入ください。●2受傷者おケガをされた方の性別・生年月日・ご職業をご記入ください。●3受傷年月日おケガをされた日時をご記入ください。●6既存の障害・既往症該当するものに〇を付してください。「有」の場合は具体的なご病気・おケガをご記入ください。●4今回の治療の原因となった受傷部位および症状裏面をご確認のうえ、受傷部位コード・症状コードをご記入ください。受傷部位コードが3つ以上となる場合、この治療報告書は使用できませんので、組合所定の診断書をご提出ください。●7治療期間おケガの治療期間をご記入ください。●95日以上の通院の有無該当するものに〇を付してください。「有」の場合は通院した日を日付が古い順に5日分ご記入ください。共済 大助共済 大助60 0280 02×××-×××-××××平 河 町本人共済××0710××0421×× 05 11 木    11  00××05 11××06 01東 京   千代田区平河町2-7-9会 社 員○×整形外科   東京都千代田区○-○-○ 〇× 太郎    ×××-×××-××××車と衝突し、胸と右腕を打撲した。×× 0511  ××0515  ××0518××0525 ××06 01請求書類記入例

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