共済金請求のご案内
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2ご請求に必要な書類共通提出書類名ご留意いただきたい事項書類請求先生命・傷害共済金等支払請求書後掲の記入例をご参照のうえ、正確にご記入ください。JAの窓口生命・傷害共済事故状況報告書疾病によるご請求の場合はご提出不要です。後掲の記入例をご参照のうえ、正確にご記入ください。JAの窓口承諾書被共済者様がご署名・押印ください。死亡共済金のご請求の場合は、ご請求者様がご署名・押印ください。JAの窓口印鑑証明書お受取人様の印鑑証明書をご提出ください。※省略できる場合があります。詳しくはJAへご相談ください。市 ・区役所町 ・村役場戸籍抄本(個人事項証明)戸籍謄本(全部事項証明)住 民 票 (写)住民票記載事項証明書被共済者様のものをいずれか1点ご提出ください。(こども共済の場合は、共済契約者様のものも必要です。)相続人の方からのご請求の場合は、必ず相続人全員が確認できる戸籍謄本をご提出ください。※省略できる場合があります。詳しくはJAへご相談ください。市 ・区役所町 ・村役場共済証書(継続証・更新証)紛失された場合は、JAの窓口へお申し出ください。※省略できる場合があります。詳しくはJAへご相談ください。共済契約者様がお持ちです。診断書提出書類名ご留意いただきたい事項書類請求先死亡証明書所定の様式をご使用のうえ、医師による証明を受けてください。※所定の様式以外でもご使用いただける場合があります。詳しくはJAへご相談ください。㊟一定の条件を満たす場合には、入院・通院証明書(診断書)の代わりに「治療報告書」による自己申告と領収証の提出のみで共済金をご請求いただけます。詳しくは次のページをご覧ください。JAの窓口診断書(後遺障害証明書)入院・通院証明書(診断書)㊟●指定代理請求人様からのご請求の場合は、上記書類の他にも書類が必要となります。●共済契約者様および死亡共済金受取人(満期共済金受取人)様が法人となるご契約においては、上記書類の他にも書類が必要となります。●その他に必要となる書類がある場合には、JAからご案内いたします。●ご請求の際に提出していただいた書類、JAで共済事故について確認および調査をさせていただいた内容については、ご返却・開示いたしません。 また、ご契約が消滅した場合で共済金のお支払いを完了したときは、ご提出いただいた共済証書など請求書類はJAが一定期間保管した後、破棄いたします。ご請求に必要な書類

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