共済金請求のご案内
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4請求に必要な書類死亡(介護共済金・顔面損傷)後遺障害(先進医療・放射線治療)入院 ・手術通院特定損傷三大疾病(部位・症状別治療共済金)傷害共済(死亡による請求を除く)がん共済掛金免除家族保障特約チェック欄入院 ・手術死亡後遺障害生命・傷害共済金等支払請求書○○○○○○○○○○○○生命・傷害共済事故状況報告書※疾病によるご請求の場合は ご提出不要です。△△△△△○△△△△承 諾 書△△△△△△△△△△△△お受取人様の印鑑証明書△△△△△△△△△△△被共済者様の戸籍抄本または住民票の写しもしくは住民票記載事項証明書△△△△△△△△△共済証書(継続証・更新証)または加入票○△△△△△△△△△△△死亡証明書○○診断書(後遺障害証明書)※介護共済の場合、「診断書(公的介護保険制度による要介護認定者用)」をご提出いただく場合があります。○○○入院・通院証明書(診断書)または治療報告書○○○○○○○その他特に必要な書類△△△△△△△△△△△△※○印の書類はご請求の際に必ず必要なものです。△印の書類は提出が不要な場合や他の書類で代替可能な場合がありますので、詳しくはJAにお問い合わせください。※戸籍抄本(謄本)に関して、お受取人様(共済金をお受取りできる権利を有する方)がご請求時に既に亡くなられていた場合には、そのお受取人様の法定相続人となる方が記載されている戸籍謄本など、お受取りできる権利を有する方の全員がわかる範囲の戸籍が必要となります。実際に取得していただく戸籍謄本の範囲については、JAにお問い合わせください。※以下の特約等の共済金のご請求にあたっては、入院・通院証明書(診断書)の他に、次の別紙が必要となります。①生前給付特約……………「入院・通院証明書(診断書)別紙(生前給付特約用)」②重症入院特約……………「入院・通院証明書(診断書)別紙(重症入院特約用)」③入院治療費保障特約……「医療等の状況証明書(入院治療費保障特約用)」④先進医療共済金…………先進医療による療養を受けた病院の発行する領収書 先進医療一時金    (先進医療にかかる技術料が記載されているもの)※重粒子線治療、陽子線治療にかかる先進医療共済金のご請求にあたって、ご契約が一定の条件を満たす場合、所定の病院を振込先に指定することができます。その場合は専用の診断書および手続きが必要となります。事故種類別 請求書類一覧表事故種類別 請求書類一覧表

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