共済金請求のご案内
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5請求書類記入例生命・傷害共済金等支払請求書 御中                      殿にかかる共済事故につき、下記の「共済金等の請求にあたって」の内容を確認し、これに同意のうえ、共済約款にもとづき、必要な書類を添えて下記共済契約の共済金支払等を請求いたします。290401作成(保7・10(証ひょう))ご注意1.2.3.   内を記入してください。      は組合で記入します。 項目は該当する場合(選択項目は該当項目)に○印をしてください。この書類は、消えない黒ボールペンではっきりと記入してください。ご提出いただいた請求書等は返却いたしませんので、ご了承ください。69621様式053120上記の諸事項および「ご注意」をご確認のうえ、 ~ の白地部分についてご記入ください。共済契約関係者 共済金受取人・請求者印姓と名の間は1文字あけてください。署名【共済金等の請求にあたって】・全国共済農業協同組合連合会は、共済制度の健全な運営のために、本件事故・ご請求内容等に関する個人情報を一般社団法人 日本損害保険協会および他の損害保険会社等に提出もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあります。詳しくは、JA共済のホームページ(http://www.ja-kyosai.or.jp/)をご覧ください。  ・本件事故・ご請求内容の電子データ化にかかる業務委託、再保険手続等において、個人情報を第三者(外国に所在する第三者を含みます。)へ提供することがあります。 ・被共済者への病名告知の有無にかかわらず、当請求書の請求内容にもとづく共済金等をお支払いします。提出日日11年平成月共済金等はご請求に必要な書類が組合に到達した日の翌日以降30日以内にお支払いしますが、死亡共済金の場合は8日以内(傷害共済および生命共済の特約にもとづく災害死亡共済金を除く)にお支払いします。ただし、所定の確認、照会または調査を行う場合はお支払いまで最長180日以内の期間を要する場合があります。(支払期限については、適用する共済約款等をご覧ください。)【ご確認ください!】住所―郵便番号都道府県共済金受取人・請求者が未成年・成年後見制度の対象である場合には、「共済金等の請求にあたって」を承知して請求の代理・同意をします。印署名続柄共済金受取人・請求者の印署名続柄  代理人等  法定  23 被共済者都道府県住所口座名義人(カタカナ)貯金種目(コード)口座番号()金融機関名(コード)()店舗名(コード)「1.共済掛金振替口座を指定」を選択した場合、下記の共済掛金振替口座をご確認ください。農協銀行信用金庫信用組合本店支店貯金種目口座番号金融機関名口座名義人(カタカナ)その他当座普通(総合) 請求する共済契約元号年月日契約番号契約(始期)日元号(3:昭和 5:平成)共済種類・払込方法枝番符  号(傷害共済のみ)支所番号元号年月日元号年月日元号年月日共済契約者年月 最終払込年月 平成5共済掛金振替口座を指定 1他の口座を指定 23  共済掛金振替口座A4 共済金を振込む口座共済金をお振込する口座を「1.共済掛金振替口座を指定」、「2.他の口座を指定」、「3.先進医療直接払制度を利用」いずれか○で囲んでください。「4.年金支払」、「5.一時払特則契約の申込み」を希望する場合は、裏面  に○印をしてください。B  指定口座「2.他の口座を指定」を選択した場合、下記指定口座欄に振込口座をご記入ください。振込先金融機関店舗コード貯金種目コード**先進医療共済金請求時のみ選択可能です。振込口座の記入は不要です。また、ご利用いただける契約および治療には一定の条件があります。詳しくは組合へご確認ください。ただし、先進医療一時金請求時には、振込口座を記入してください。医療機関直接払制度を利用7()店舗名電話番号生年月日年月日1大正2明治昭和3平成5年月平成年月平成年月平成氏名姓と名の間は1文字あけてください。共済金受取人・請求者と異なる場合に記入してください。濁点・半濁点なども1文字としてご記入ください。10※口座情報が印書されていない場合は、「  指定口座」に振込口座をご記入ください。B共済金受取人以外の口座への振込の場合共済金受取人との続柄を記入し、共済金受取人印を押印ください。印共済金受取人続柄フリガナ共済金受取人・請求者の特定取引に該当する場合は、届出書(050280)の提出が必要です。生命・傷害共済金等支払請求書(表 面)請求書類記入例102 8630共済 大助 04 21共済平河町麹町9876543キョウサイ タ"イスケキョウサイ タ"イスケ 07 10●1共済金受取人・請求者ご請求者様のお名前・ご住所等を記入し、押印ください。●4共済金を振込む口座○共済掛金振替口座への振込みをご希望の場合 「①共済掛金振替口座を指定」をお選びいただき、「A共済掛金振替口座」に印書されている口座情報をご確認ください。 なお、口座情報が印書されていない場合は、「②他の口座を指定」をお選びいただき、「B指定口座」に振込口座をご記入ください。○ご指定(任意)の口座への振込みをご希望の場合 「②他の口座を指定」をお選びいただき、「B指定口座」に振込口座をご記入ください。○先進医療共済金の医療機関直接払制度をご利用の場合 「③医療機関直接払制度を利用」をご選択ください。※医療機関直接払制度の内容およびご利用条件等、詳細につきましてはJAにお問い合わせください。●共済金受取人以外の口座へ振込の場合ご請求者様との続柄をご記入のうえ、「1共済金受取人・請求者」欄と同一の印を押印ください。●提出日JAにご提出いただく日をご記入ください。●5請求する共済契約事故受付時にご報告いただいた事故の種類(死亡、入院、後遺障害など)に応じ、請求対象となる共済契約が印書されていますので、共済証書等により内容が正しいかどうかご確認ください。●2法定代理人等ご請求者様が未成年者・成年後見制度の対象である場合には、法定代理人等が代理・同意として署名・押印ください。1 生命総合共済(医療)     年払   0 0 1  2 0 0 1 522  610         共済 大助     様       62 普通傷害共済              0 0 1  3 0 0 2 524  3 2 0 0 0 0 0 1  0 共済 大助     様××××××

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