共済金請求のご案内
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6請求書類記入例生活保障年金(平成6年4月1日以降の養老生命共済、終身共済、医療共済)を請求する場合は、年金支払方法および年金開始後の割りもどし金(*)について、 をご記入ください。なお、年金の受取方法は、分割払(2回または4回)または一括払がご選択いただけます。重度障害年金・養育年金を請求する場合は、年金の支払方法について、  をご記入ください。なお、年金の種類に応じて、支払方法は下記のとおりとなります。○【重度障害年金(確定年金型)(平成11年4月1日以降の養老生命・終身・年金共済、医療共済)】を請求の場合○【養育年金(確定年金型)(平成23年4月1日以降のこども共済)】を請求の場合重度障害年金・養育年金の請求について生活保障年金の請求について8○【第2回目以降の重度障害年金の支払(平成6年3月31日以前の年金共済)】を請求の場合分割払または一括払がご選択いただけます。一括払のみご選択いただけます。分割払(2回または4回)がご選択いただけます。生前給付金の請求について生前給付金を請求する場合は、「共済金請求のご案内」を確認のうえ、 をご記入ください。109(*)生活保障年金支払開始後の割りもどし金について、年金原資に充当(割りもどし金による生活保障年金の増額)しない場合は「しない」、する場合は「する」をご選択ください。共済金受取方法を口座振込以外とする場合は  をご記入ください。共済金受取方法を口座振込以外とする場合について7○「年金支払」を選択できるのは、死亡・後遺障害・三大疾病・介護共済金、死亡給付金、生活保障年金一括払請求時(平成6年3月31日以前の契約は養老生命共済のみ)に限ります。○「一時払特則契約の申込」が選択できるのは、平成元年3月31日以前に締結された年金共済の配偶者年金付契約で、年金支払開始前の死亡給付金請求の時に限ります。受取人の印鑑証明書の省略・代替 組 合受付印6   その他情報家族保障特約子型の請求の場合、今回共済事故にあわれた被共済者の氏名・性別・生年月日をご記入ください。氏名被共済者(家族保障特約)男1女3性別円生前給付指定共済金額右記「生存給付特約の指定金額に対するご注意」をご確認ください。10   生前給付金の請求円円円一部指定の場合全部指定の場合円円円円枝番枝番一部指定の場合全部指定の場合0000000000000000000035生年月日昭和平成年月日確認書類番号等確認書類1.パスポート2.運転免許証3.住民基本台帳カード無有確認書類(写)の提出提出受日または確認日平成年月日担当職員名契約消滅時の証書等提出確認年月日平成提出日共済証書、更新証共済証書紛失等届出書右記の○で囲んだ書類を組合へ提出しました。8  重度障害・養育年金の請求一括払しない年2回年4回024分割払(重度障害年金の場合のみ)(確定年金型の場合のみ)枝番0240240244一時払特則契約の申込5年金支払454545枝番7 共済金の受取方法一括払しない年2回年4回生活保障年金の請求年金原資充当0242しないする分割払年金支払方法9枝番024202420242111111111111確認方法組合記入欄事故整理番号住所コード番地・方書入院等生前給付三大疾病・がん診断県番号組合番号死亡事故種類平成年月日枝番訂正後書類完備日書類完備日訂正受取人平成年平成年【不備、不足があった書類名】提出済届出書特定内容記録書後遺障害等枝番訂正後平成年月日送金区分1.全国本部払3.組合払7.全国本部払 (緊急)直送区分1.しない月日印平成年月日月日印印印訂正者印訂正者印備考<書類完備日の訂正にかかる内容> 【訂正理由】【請求者への説明方法】□ 書面  □ 電話  □ その他□ 請求関係書類の記載漏れ、誤記入等の訂正□ 不足書類の提出□ その他(                            )(裏 面)●7共済金の受取方法●8重度障害・養育年金の請求●9生活保障年金の請求中段にある注意事項をご確認のうえ、ご記入ください。●組合記入欄ご記入は不要です。●契約消滅時の証書等提出確認ご請求により共済契約が消滅する場合はご記入ください。●生前給付金の請求○実際にお支払いする生前給付金の額は、記載いただいた指定共済金額(※)から請求日以降6か月間の指定共済金額(※)に対する共済掛金相当額および利息を差し引いた額となります。なお、満期前払金をすでにお支払いしている場合、満期前払金相当額についても差し引きます。○生前給付金のお支払い後は、共済金額(定期特約・更新型定期特約・逓減定期特約・三大疾病前払特約・生活保障特約および家族収入保障特約を含みます。)は指定共済金額(※)に応じて減額されます。○平成6年3月31日以前の養老生命共済(定期特約付契約を除きます。)については、一部指定時の指定共済金額は契約型整数倍(10万円単位)にて指定してください。○満期前払金をすでにお支払いしている場合の生前給付金の指定共済金額については、組合の定めるところにより再指定いただくことがありますのでご了承ください。○生活保障特約・家族収入保障特約・逓減定期特約付契約において、指定共済金額について組合の定めるところにより算出した額が3,000万円を超える場合は再指定いただくことがありますのでご了承ください。※生活保障特約・家族収入保障特約・逓減定期特約付契約の場合は、指定共済金額にもとづき組合の定めるところにより算出した額が実際の指定共済金額となりますのでご了承ください。

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