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JA共済 請求・手続きガイド 請求書類一覧

共済金のご請求に必要な書類は次のとおりです。請求内容に応じて必要書類をお取りそろえのうえ、ご加入先のJAへご提出ください。

対人賠償責任条項

請求必要書類傷害区分
傷害後遺
障害
死亡
共済金支払請求書かならず必要かならず必要かならず必要
個人情報の取扱いにかかる同意書かならず必要かならず必要かならず必要
自動車損害賠償責任共済(保険)証明書の写しかならず必要かならず必要かならず必要
交通事故証明書かならず必要かならず必要かならず必要
事故発生状況報告書場合によって必要場合によって必要場合によって必要
示談書または免責証書かならず必要かならず必要かならず必要
診断書かならず必要かならず必要かならず必要
診療報酬明細書かならず必要かならず必要かならず必要
休業損害証明書場合によって必要場合によって必要場合によって必要
通院交通費明細書場合によって必要場合によって必要場合によって必要
運転免許証の写し場合によって必要場合によって必要場合によって必要
被共済自動車の自動車検査証の写し場合によって必要場合によって必要場合によって必要
その他損害額証明書類(領収書等含む)場合によって必要場合によって必要場合によって必要
後遺障害診断書 かならず必要 
各種検査資料(後遺障害) 場合によって必要 
死亡診断書(死体検案書)  かならず必要
戸籍謄本  かならず必要
代表者以外の請求権者全員の委任状  かならず必要
請求権者全員の印鑑証明書  かならず必要

※表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
※組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
※これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
※複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
※診断書には柔道整復師、あんま・マッサージ・指圧師、はり師またはきゅう師の施術を受けた場合はこれらの者が発行する証明書を含みます。

18489000159