「ひと」に関するお手続き
心よりお見舞い申しあげます。共済金請求の手続き等についてご案内いたします。
1.ご連絡いただきたい項目
<ケガや病気で入院や手術された場合>
- 請求内容（入院・通院・手術など）
- 傷病の原因（交通事故・病気など）
- 入院（通院・手術）された方の情報
（氏名、生年月日、年齢、住所、連絡先（電話番号）など） - 入院期間（入院日と退院日） 注記：入院された場合
- 通院期間（通院開始日と通院終了（予定）日） 注記：通院された場合
- 手術日 注記：手術された場合
- 受傷日と事故にあわれた経過（場所、理由等） 注記：事故にあわれた場合
- 申出者の情報（氏名、連絡先（電話番号）、被共済者との関係など）
<被共済者がお亡くなりになられた場合>
- 亡くなられた方の情報
（氏名、生年月日、性別、年齢、住所、連絡先（電話番号）など） - 亡くなられた日
- 死亡の原因（事故死・病死など）
- 申出者の情報（氏名、連絡先（電話番号）、被共済者との関係など）
- 共済金受取人の情報（氏名、連絡先（電話番号）、被共済者との関係など）注記：申出者と共済金受取人が異なる場合
※過去にご提出いただいた診断書の内容を確認し、共済金を追加でお支払いできる可能性がある場合には、ＪＡよりご請求のご案内を行わせていただ
いております。
2.ご用意いただく書類
| 書類の名称 | 取得先等 |
| ●共済証書 | 共済契約者が保管されています |
| ●被共済者の戸籍抄本（個人事項証明）、住民票（写）、住民票記載事項証明書 注記：いずれか一点 | 市・区役所、町・村役場 |
| ●共済金受取人の印鑑証明書 | 市・区役所、町・村役場 法人の場合は法務局 |
| ●診断書（死亡・入院・通院など） 注記：所定の用紙をご使用ください。 | ご加入先のＪＡ窓口 |
| ●支払請求書 | ご加入先のＪＡ窓口 |
注記1：上記以外に必要となる書類もございます。また、一部の書類で省略可能な場合もございます。
注記2：書類取得にかかる費用はご請求者様のご負担となります。なお、一定の条件を満たせば診断書発行にかかる費用負担のない「治療報告書」と病院等の領収書で請求が可能です。条件や所定の用紙については、ご加入先のＪＡへお問い合わせください。
お手続きの際は、ご加入先のＪＡにお問合せください。
3.共済金をお支払いできない場合
- 約款に定めているお支払いの要件（支払事由）を満たしていない場合
ただし、転院や再入院の前後の入院日数が約款に定める日数に満たない場合でも、1回の入院とみなしてお支払いの対象となる場合があります。 - 約款に定めている共済金の免責事由に該当する場合
- 約款に定めている共済金の支払限度日数をすでにお支払いしている場合
- ご契約がすでに失効・消滅している場合
- 請求関係書類に偽造、変造等があった場合
注記：上記のほか、次の場合も共済金をお支払いできない場合があります。
- 共済金の支払事由が発生してから、3年間請求を怠った場合
さらに詳しい情報はこちらにパンフレットがありますので、ぜひご覧ください。
16489000156
