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JA共済 請求・手続きガイド 請求書類一覧

共済金のご請求に必要な書類は次のとおりです。請求内容に応じて必要書類をお取りそろえのうえ、ご加入先のJAへご提出ください。

傷害定額給付条項

請求必要書類傷害区分
傷害後遺
障害
死亡
共済金支払請求書かならず必要かならず必要かならず必要
個人情報の取扱いにかかる同意書かならず必要かならず必要かならず必要
交通事故証明書かならず必要かならず必要かならず必要
診断書かならず必要かならず必要かならず必要
診療報酬明細書かならず必要かならず必要かならず必要
自動車を運転している場合は
運転免許証の写し
かならず必要かならず必要かならず必要
被共済自動車の自動車検査証の写し場合によって必要場合によって必要場合によって必要
後遺障害診断書 かならず必要 
各種検査資料(後遺障害) 場合によって必要 
死亡診断書(死体検案書)  かならず必要
戸籍謄本  かならず必要
代表者以外の法定相続人全員の委任状  かならず必要
法定相続人全員の印鑑証明書  かならず必要

※表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
※組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
※これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
※複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
※傷害別治療共済金の請求をする場合に、組合が認めたときは、上記提出書類の診断書および診療報酬明細書については、組合の指定した書式による治療報告書の提出をもってかえることができます。
※診断書には柔道整復師、あんま・マッサージ・指圧師、はり師またはきゅう師の施術を受けた場合はこれらの者が発行する証明書を含みます。

17489000170