自動車共済（任意共済）に必要な書類
＜共済期間の開始日（始期日）が平成27年10月1日以降のご契約＞
共済金の請求に必要な書類は請求書類一覧をご覧ください。
請求内容に応じた必要書類をお取りそろえのうえ、組合の窓口へ提出してください。
また、詳しくは組合へご相談ください。
- 日常生活賠償責任特約にかかる共済金の請求に必要な書類は事故の内容に応じて個別にご案内いたしますので、まずは0120-628-931（受付時間：9:00～21:00）までご連絡ください。
車両条項
請求必要書類
| 共済金支払請求書 | ◎ |
| 交通事故証明書(盗難届出証明書) | ◎ |
| 損傷車両の修理費明細書 | ◎ |
| 損傷車両の写真 | ◎ |
| 自動車を運転している場合は運転免許証の写し | ◎ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◎ |
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
車両諸費用保障特約
請求必要書類
| 共済金支払請求書 | ◎ |
| 交通事故証明書(盗難届出証明書) | ◎ |
| 損傷車両の写真 | ◎ |
| 自動車を運転している場合は運転免許証の写し | ◎ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◎ |
| 損害額証明書類 | ◎ |
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
地震等車両全損時給付特約
請求必要書類
| 共済金支払請求書 | ◎ |
| 損傷車両の写真 | ◎ |
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
レッカー・ロード費用保障条項
請求必要書類
| 共済金支払請求書 | ◎ |
| 交通事故証明書（盗難届出証明書） | ◎ |
| 損傷車両の写真 | ◯ |
| 自動車を運転している場合は運転免許証の写し | ◎ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◯ |
| 損害額証明書類 | ◎ |
| 作業日時および内容を証明する書類 | ◯ |
| 作業が行われたことを示す写真 | ◯ |
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
対物賠償責任条項
請求必要書類
| 共済金支払請求書 | ◎ |
| 交通事故証明書 | ◎ |
| 示談書または免責証書 | ◎ |
| 損傷物の修理費明細書 | ◎ |
| 損傷物の写真 | ◎ |
| 運転免許証の写し | ◯ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◯ |
| 相手自動車の自動車検査証の写し | ◎ |
| その他損害額証明書類（領収書等含む） | ◯ |
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
対人賠償責任条項
請求必要書類
| 傷害区分 | |||
|---|---|---|---|
| 傷害 | 後遺 障害 |
死亡 | |
| 共済金支払請求書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 個人情報の取扱いにかかる同意書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 自動車損害賠償責任共済（保険）証明書の写し | ◎ | ◎ | ◎ |
| 交通事故証明書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 事故発生状況報告書 | ◯ | ◯ | ◯ |
| 示談書または免責証書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 診断書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 診療報酬明細書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 休業損害証明書 | ◯ | ◯ | ◯ |
| 通院交通費明細書 | ◯ | ◯ | ◯ |
| 運転免許証の写し | ◯ | ◯ | ◯ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◯ | ◯ | ◯ |
| その他損害額証明書類（領収書等含む） | ◯ | ◯ | ◯ |
| 後遺障害診断書 | ◎ | ||
| 各種検査資料（後遺障害） | ◯ | ||
| 死亡診断書（死体検案書） | ◎ | ||
| 戸籍謄本 | ◎ | ||
| 代表者以外の請求権者全員の委任状 | ◎ | ||
| 請求権者全員の印鑑証明書 | ◎ | ||
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
- 診断書には柔道整復師、あんま･マッサージ･指圧師、はり師またはきゅう師の施術を受けた場合はこれらの者が発行する証明書を含みます。
人身傷害保障条項
請求必要書類
| 傷害区分 | |||
|---|---|---|---|
| 傷害 | 後遺 障害 |
死亡 | |
| 共済金支払請求書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 個人情報の取扱いにかかる同意書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 交通事故証明書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 事故発生状況報告書 | ◯ | ◯ | ◯ |
| 診断書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 診療報酬明細書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 休業損害証明書 | ◯ | ◯ | ◯ |
| 通院交通費明細書 | ◯ | ◯ | ◯ |
| 自動車を運転している場合は運転免許証の写し | ◎ | ◎ | ◎ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◯ | ◯ | ◯ |
| その他損害額証明書類（領収書等含む） | ◯ | ◯ | ◯ |
| 後遺障害診断書 | ◎ | ||
| 各種検査資料（後遺障害） | ◯ | ||
| 死亡診断書（死体検案書） | ◎ | ||
| 戸籍謄本 | ◎ | ||
| 代表者以外の請求権者全員の委任状 | ◎ | ||
| 請求権者全員の印鑑証明書 | ◎ | ||
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
- 診断書には柔道整復師、あんま･マッサージ･指圧師、はり師またはきゅう師の施術を受けた場合はこれらの者が発行する証明書を含みます。
傷害定額給付条項
請求必要書類
| 傷害区分 | |||
|---|---|---|---|
| 傷害 | 後遺 障害 |
死亡 | |
| 共済金支払請求書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 個人情報の取扱いにかかる同意書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 交通事故証明書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 診断書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 診療報酬明細書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 自動車を運転している場合は運転免許証の写し | ◎ | ◎ | ◎ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◯ | ◯ | ◯ |
| 後遺障害診断書 | ◎ | ||
| 各種検査資料（後遺障害） | ◯ | ||
| 死亡診断書（死体検案書） | ◎ | ||
| 戸籍謄本 | ◎ | ||
| 代表者以外の法定相続人全員の委任状 | ◎ | ||
| 法定相続人全員の印鑑証明書 | ◎ | ||
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
- 傷害別治療共済金の請求をする場合に、組合が認めたときは、上記提出書類の診断書および診療報酬明細書については、組合の指定した書式による治療報告書の提出をもってかえることができます。
- 診断書には柔道整復師、あんま･マッサージ･指圧師、はり師またはきゅう師の施術を受けた場合はこれらの者が発行する証明書を含みます。
自損事故特則
請求必要書類
| 傷害区分 | |||
|---|---|---|---|
| 傷害 | 後遺 障害 |
死亡 | |
| 共済金支払請求書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 個人情報の取扱いにかかる同意書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 交通事故証明書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 診断書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 診療報酬明細書 | ◎ | ◎ | ◎ |
| 自動車を運転している場合は運転免許証の写し | ◎ | ◎ | ◎ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◯ | ◯ | ◯ |
| 後遺障害診断書 | ◎ | ||
| 各種検査資料（後遺障害） | ◯ | ||
| 死亡診断書（死体検案書） | ◎ | ||
| 戸籍謄本 | ◎ | ||
| 代表者以外の法定相続人全員の委任状 | ◎ | ||
| 法定相続人全員の印鑑証明書 | ◎ | ||
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
- 治療共済金の請求をする場合に、組合が認めたときは、上記提出書類の診断書、診療報酬明細書については、組合の指定した書式による治療報告書の提出をもってかえることができます。
- 診断書には柔道整復師、あんま･マッサージ･指圧師、はり師またはきゅう師の施術を受けた場合はこれらの者が発行する証明書を含みます。
無共済車傷害特則
請求必要書類
| 傷害区分 | ||
|---|---|---|
| 後遺 障害 |
死亡 | |
| 共済金支払請求書 | ◎ | ◎ |
| 個人情報の取扱いにかかる同意書 | ◎ | ◎ |
| 交通事故証明書 | ◎ | ◎ |
| 診断書 | ◎ | ◎ |
| 診療報酬明細書 | ◎ | ◎ |
| 後遺障害診断書 | ◎ | |
| 各種検査資料（後遺障害） | ◯ | |
| 休業損害証明書 | ◯ | ◯ |
| 通院交通費明細書 | ◯ | ◯ |
| 自動車を運転している場合は運転免許証の写し | ◎ | ◎ |
| 被共済自動車の自動車検査証の写し | ◯ | ◯ |
| その他損害額証明書類（領収書等含む） | ◯ | ◯ |
| 死亡診断書（死体検案書） | ◎ | |
| 戸籍謄本 | ◎ | |
| 代表者以外の請求権者全員の委任状 | ◎ | |
| 請求権者全員の印鑑証明書 | ◎ | |
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
- 診断書には柔道整復師、あんま･マッサージ･指圧師、はり師またはきゅう師の施術を受けた場合はこれらの者が発行する証明書を含みます。
弁護士費用保障特約
請求必要書類
| 傷害区分 | ||
|---|---|---|
| 死亡 以外 |
死亡 | |
| 共済金支払請求書 | ◎ | ◎ |
| 個人情報の取扱いにかかる同意書 | ◎ | ◎ |
| 交通事故証明書 | ◎ | ◎ |
| 法律相談の日時、所要時間および内容についての書類 | ◎ | ◎ |
| 弁護士費用等または法律相談費用の内容を証明する書類 | ◎ | ◎ |
| 自動車を運転している場合は運転免許証の写し | ◎ | ◎ |
| 戸籍謄本 | ◎ | |
| 代表者以外の請求権者全員の委任状 | ◎ | |
| 請求権者全員の印鑑証明書 | ◎ | |
- 表中の◎印はかならず必要な書類、○印は場合によって必要な書類です。
- 組合は、これらの書類のほか必要と認める書類の提出を求めることがあります。
- これらの書類は、組合が認めた場合には、提出する必要はありません。
- 複数の共済金の支払請求をする場合に、重複する書類があるときは、その重複する書類については、いずれかの共済金の支払請求にかかる書類の提出をもってかえることができます。
自賠責共済（強制共済）に必要な書類
- 支払請求書兼支払指図書
- 交通事故証明書
- 事故状況報告書
- 診断書
- 診療報酬明細書
- 休業損害証明書
などが必要です。請求に必要な書類を一式セットにしたもの（「自賠責共済 請求のご案内」※）をJAに用意しています。ご不明な点がありましたら、遠慮なくJAにご相談ください。
- 「自賠責共済 請求のご案内」には、各書類の取付方法や記入方法についてもご説明しています。